O que o Convênio Médico Cobre ?

Sobre Cobertura:
Uma cobertura considerada básica é a de consultas, exames e
tratamentos. Ao considerar a contratação de um plano mais a mais tipos
de cobertura e outras variedades

Segmentação Assistencial:

Os planos de saúde são divididos em categorias com base no tipo de
cobertura que oferecem. A legislação de saúde suplementar fornece
 uma lista dos direitos do beneficiário em cada beneficiário E deve
constar do contrato assinado com a operadora. A partir da aqui
você pode decidir qual plano seria melhor e se encaixa adequadamente
 ao oque deseja.

● Hospitalar sem obstetrícia
O plano de saúde sem cobertura obstétrica é aquele que não garante a cobertura ao 
parto, apenas consultas e exames de rotina e atendimentos hospitalares.

● Hospitalar com obstetrícia
a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, 
à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo,
durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.

● Odontológico
cobrem, 76 procedimentos, dentre eles consultas, 
incluindo urgência e emergência, raios X, tratamento de canal, tratamento de 
gengiva, limpeza, restaurações, cirurgias e extrações.

● Ambulatorial
O plano ambulatorial cobre gastos apenas de tratamentos, consultas ou exames 
feitos em ambulatórios ou clínicas que operam nessa segmentação

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

O detalhamento dos planos de saúde é que cada “secretaria” que define
 esses planos presta serviços distintos Para a segurança diária dos usuários
 de planos de saúde, (ANS) Responsável por todas as coberturas do
 plano de saúde e Planeje tudo o que é fornecido aos clientes.

E falando de convenio, o que vc acha de ter o seu agora?

 

O que fazer quando plano

 de saúde

 não cobre uma cirurgia?

Porque o plano de saúde recusa a cirurgia?

De certa forma existe alguns fatores que determinam a recusa da cirurgia
 do plano de saúde,
 dentre eles, os três fatores determinantes são o período de carência,
 a doença pré-existente bem como o procedimento com finalidade estética. mas enfim, esses três fatores costumam ser cancelados quando o paciente apresenta o laudo médico que
 pede a urgência no tratamento,colocando ainda detalhes sobre os riscos
 para a saúde do paciente. Caso seja evidenciado no laudo que a cirurgia
é essencial para a manutenção de saúde, o plano não poderá recusa
arealização do procedimento.

Que tal solicitar um cotação de um convênio médico agora?

em determinada situação você possa está passado no seu plano de saúde,
 primeira coisa reler todo o contrato bem como rever a lista de coberturas
obrigatórias Assim, o paciente deve inicialmente abrir uma reclamação
na Agência Nacional de Saúde para determinar se o plano
 deve ou não custear a cirurgia.
Ainda que a Agência Nacional de Saúde isente o plano do pagamento da
cirurgia, o paciente  ainda pode recorrer à Justiça para requerer a
liberação da cirurgia pelo plano.
Resumindo: Caso seja claro que a cirurgia é essencial para a manutenção
 da saúde do associado,  o plano não poderá negar a realização do procedimento.

Suspensão de trinta e um planos de saúde pela ANS

ANS suspende venda de 31 planos de saúde de dez operadoras

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou hoje a lista dos 31 planos de saúde de dez operadoras que terão a comercialização suspensa devido a reclamações recebidas no terceiro trimestre de 2017 relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento. A medida entra vigor no dia 8 de dezembro e garante que os 167,7 mil beneficiários dos planos suspensos neste ciclo continuem a ter assistência regular.

A ANS recebeu 15.912 reclamações de natureza assistencial entre o dia 1° de julho e 30 de setembro e considerou 14.138 queixas para análise. No período, 92% das reclamações foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que busca uma solução mais rápida do problema. Os casos não resolvidos viram processos contra as operadoras e também são contabilizados para a suspensão da comercialização.

A suspensão está prevista pelo Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, com o objetivo de garantir atendimento de qualidade aos beneficiários. A ANS monitora as reclamações feitas pelos usuários e a cada três meses identifica as operadoras e planos com maior número de reclamações assistenciais, levando em conta também o número de beneficiários e a segmentação assistencial. Após suspensos, os planos afetados só podem voltar a ser comercializados para novos clientes se comprovarem a melhoria no atendimento.

Neste ciclo, 27 planos de saúde de sete operadoras que comprovaram melhoria nos serviços prestados foram reativados ou parcialmente reativados. Saiba mais sobre Plano de saúde empresarial.

As informações sobre o programa de monitoramento por operadora são públicas. O consumidor pode conferir o histórico das empresas antes da compra e saber se ela teve planos suspensos ou reativados. Além disso, é disponibilizado um panorama geral com a classificação de todas as operadoras. As informações estão disponíveis no site da agência (www.ans.gov.br).

Nós da https://conveniosmedicossp.com.br concordamos plenamente.

Saiba mais sobre Plano de saúde empresarial em São Paulo

O plano de saúde empresarial é aquele que foi contratado por um conselho, empresa, associação ou sindicato junto à uma operadora de saúde para que as pessoas que são vinculadas e também seus dependentes recebam assistência médica e/ou odontológica e pode ser coletivo empresarial ou por adesão.

É fundamental conhecer todas as particularidades do plano de saúde empresarial e essas particularidades incluem os índices de sinistralidade e o reajuste de mensalidade que o plano de saúde pode sofrer.

Plano de saúde empresarial, saiba mais detalhes

Antes de ver as dicas abaixo, esteja atento e solicite uma cópia do contrato. Não se esqueça de lê-lo completamente e se tiver alguma dúvida resolva antes de assinar o contrato para que não tenha problemas futuros e surpresas, como por exemplo, pensar que vai ficar em quarto privativo quando na verdade ficará na enfermaria coletiva, ou então não poder utilizar os serviços caso esteja em outro estado.

Se você tem algum problema de saúde como diabete ou já é de mais idade e possui um plano de saúde empresarial, fique atento! Se você aderir ao plano da sua sua empresa de trabalho e for dispensado, poderá ter dificuldades em conseguir um plano com valor bom e sem carência.

Se sua empresa tem disponibilidade de planos de saúde você poderá escolher entre aderir ou não ao plano. Na grande maioria dos planos você poderá incluir dependentes e a empresa irá escolher entre descontar totalmente o custo do seu pagamento ou se irá repassar parte do valor para você.

Se você já possui um plano de saúde para empresas é importante que avalie a rede de atendimento do convênio médico empresarial e faça comparações com o seu plano atual. Veja os locais de atendimento, especialidades, tipo de serviço oferecido, valores…

Geralmente as empresas de seguro de saúde empresarial trabalham com reembolso. Assim, se você passar por um médico fora da rede do convênio poderá solicitar o reembolso, de acordo com o que está previsto no contrato.

Se o funcionário se desligar da empresa que trabalha e tem o acesso ao convênio médico empresarial, não poderá continuar com o plano. A única possibilidade de continuar com esse convênio é se o funcionário arcava com um percentual do plano oferecido pela empresa. Então ele deverá arcar com o valor integral do plano, segundo a Lei 9.656/98.

É comum as operadoras não recusarem empresas que têm funcionários que trabalham em situações classificadas como de risco como é o caso dos motoboys, trabalhadores agrícolas e profissionais da construção civil, porém elas também não oferecem vantagens quando chega a hora de renovar o contrato do plano de saúde empresarial.

Já as empresas que tem 30 ou mais funcionários podem preferir que o reajuste seja baseado no índice de sinistralidade apenas de seus funcionários, porém o recomendado pelos especialistas é que as empresas com plano de seguro só sigam essa alternativa se tiverem pelo menos 100 empregados.

Planos coletivos ou por adesão

Há três grandes grupos entre as operadoras de saúde: as seguradoras que não trabalham com planos individuais ou familiares e não possuem rede própria de hospitais, esses são os seguros-saúde e são mais caros exatamente por não possuir rede própria, tudo é terceirizado, os usuários pagam as consultas e recebem reembolso da seguradora. C Há as empresas de medicina de grupo, em geral, formada por médicos e possui rede própria de hospitais. Como a rede é própria os custos são mais baixos, os médicos nas unidades próprias são funcionários das operadoras. E as Unimed, as cooperativas médicas. As cooperativas são independentes e os médicos são cooperados e também possuem rede própria.

Há dois tipos de planos coletivos

Os planos de saúde empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários com vínculo empregatício da empresa; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Mas entre em contato conosco para saber se é melhor um convênio médico por adesão ou uma de nossas opções de plano de saúde empresarial em São Paulo. Fale conosco.

Futuro dos planos de saúde individuais

http://goo.gl/lwnu5m

Governo prepara ação para estimular venda de planos de saúde individuais

Por iG São Paulo | 08/02/2015 11:37 - Atualizada às 08/02/2015 

Objetivo é garantir a oferta da modalidade de planos individuais que tem apresentando declínio nos últimos anos, segundo comunicado do Ministério da Saúde e ANS

O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informam que estão realizando estudos sobre o cenário atual do setor de saúde suplementar e caminhos adequados para melhoria na qualidade da oferta de serviços e para sua sustentabilidade de planos de saúde individuais e coletivos.

Um dos itens em análise são os planos individuais, que atualmente atendem cerca de 10 milhões de pessoas, segundo informam a ANS e MS. "O objetivo é garantir a oferta dessa modalidade [planos individuais] de serviço, que tem apresentando declínio nos últimos anos, motivo pelo qual o tema vem sendo objeto de estudo da ANS desde 2012, quando foi incluído como prioridade em sua Agenda Regulatória", afirma em comunicado.

Leia mais: TCU abre processo para investigar reajustes abusivos de planos de saúde

7 armadilhas escondidas nos serviços dos planos de saúde coletivos

Os planos coletivos são reajustados livremente pelas empresas, de acordo com as condições previstas nos contratos, mediante livre negociação entre as partes, tendo por base a variação dos custos médico-hospitalares do período. A ANS não tem qualquer influência sobre essas correções, enquanto os aumento dos planos individuais são limitados pela ANS. Já os serviços, em ambos casos, são regulamentados pela agência.

O percentual máximo de reajuste anual a ser aplicado aos planos individuais é definido pela ANS. O cálculo é baseado na média dos percentuais aplicados aos planos coletivos com mais de 30 beneficiários.

Leia também: "Me sinto refém das empresas", diz usuária de plano de saúde

Amil descumpre liminar e nega cirurgia para retirada de tumor no crânio de jovem

Em comunicado, a ANS e MS informa que os direitos garantidos na lei 9.656, a exemplo da proibição da rescisão unilateral dos planos, e do controle dos reajustes dos planos individuais serão mantidos. As mudanças não afetarão os pilares de proteção ao consumidor e seus diretos em relação ao benefício adquirido. 

Uma das metas também será a promoção à saúde e prevenção de doenças, com estímulo a programas que tragam qualidade de vida para os usuários, como o combate à obesidade e ao tabagismo, o controle de doenças como a diabetes e hipertensão e o estímulo ao parto normal. 

As propostas devem contar com a participação de operadoras, de prestadores de serviço e de usuários, antes de sua implementação, com a utilização de recursos como audiências e consultas públicas.

Começa investigação sobre reajuste de planos de saúde.

TCU investiga reajuste dos preços dos planos de saúde

Entidades que reúnem operadoras afirmam que seguem as regulamentações da ANS

IG

Rio - O Tribunal de Contas da União (TCU) promove auditoria para analisar se os reajustes nos planos de saúde estão ocorrendo de forma adequada no país. Em 2014, os planos individuais subiram até 9,65%, enquanto os coletivos sofreram um aumento médio de 18%, com casos extremos de correções de até 90%.
Segundo o TCU, o processo da auditoria sobre reajuste de planos individuais e coletivos não pode ser comentado porque ainda está em andamento. Especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados e uma das fontes consultadas pelo tribunal, Renata Vilhena Silva afirma que o foco da ação é fiscalizar se há ineficiência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão regulador.
Renata cita vários fatores que levaram à auditoria, como os constantes abusos das operadoras e empresas do setor, número crescente de reclamações, além da movimentação de grandes grupos que tornam praticamente impossível a aquisição de um plano individual hoje. Segundo dados da ANS, cerca de 80% dos planos de saúde no país são coletivos.

Apesar de pagar cerca de R$ 1.300 por mês, a gerente Lastênia Araújo Silva, 73 anos, critica os serviços prestados pelas operadoras de saúde

Foto:  Alexandre Brum / Agência O Dia

“As operadoras vêm silenciosamente parando de comercializar os planos individuais porque os reajustes são regulamentados pela ANS, enquanto os planos coletivos não têm um órgão regulador”, explica Renata. 

Para a advogada, a agência não cumpre o papel de regular o serviço, que está “cada vez pior” com a proliferação de planos coletivos. “Além do risco de altos reajustes, neste tipo de plano, as operadoras podem desligar o cliente a qualquer momento e interromper o serviço. Muitas vezes, o beneficiário só percebe quando vai usar o plano. Já nos individuais, a decisão de rescindir o contrato não pode partir da operadora, uma vez que o serviço só pode ser interrompido por falta de pagamento”, destaca a especialista.
Em nota, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) informa que vai aguardar o fim da auditoria para avaliação e considerações sobre os resultados.
Entidade diz que correções viabilizam os serviços
Os planos individuais tinham, em setembro de 2014, 13,8 milhões de clientes, incluindo serviços médico-hospitalares e, exclusivamente, odontológicos. No mesmo período, os coletivos tinham 57,6 milhões de consumidores.
Em nota oficial, a associação dos planos, Abramge, diz que os planos individuais e coletivos atendem às regulamentações da ANS e que há opções no mercado de ambos os produtos, em diferentes operadoras. “Os reajustes são necessários para viabilizar a continuidade do atendimento por parte das operadoras em função do aumento de custos derivados da incorporação de novas tecnologias bem como da elevação dos preços de consultas, exames e internações ou da maior demanda por serviços ocasionado pelo envelhecimento da população”, informa a nota.
Consumidores reclamam dos serviços
Aos 73 anos, Lastênia Araújo Silva diz que paga hoje em torno de R$1.300 pelo plano individual de saúde, que contratou há 12 anos. Gerente da loja Clube das Flores, na Lapa, ela considera alto o valor pago pelo serviço prestado. “Quando precisamos fazer um exame, temos que ficar esperando de dois a três meses”, afirma, criticando o governo pela carência de um serviço de saúde pública de melhor qualidade.
Gerente do Botequim Docarri, no mesmo bairro, Valdir Fernandes de Brito, 44, também recorreu a um plano de saúde particular para ter assistência médica. Ele paga R$ 99 por mês por um plano individual, mas também reclama do serviço. “Nem sempre tem a especialidade que precisamos”, diz.
Negociação livre
A Federação Nacional de Saúde Suplementar informa, por meio de nota, que “os planos coletivos são reajustados anualmente, conforme condições previstas nos contratos, mediante livre negociação entre as partes, tendo por base a variação dos custos médico-hospitalares do período. O objetivo é manter o equilíbrio da carteira”. A entidade representa 27 operadoras líderes no mercado, distribuídas por 17 grupos econômicos que detêm 41,5% da fatia de assistência à saúde em número de clientes.
Ainda segundo o comunicado, “o índice de reajuste dos planos de saúde não é comparável com índices gerais de preço, ou ‘índices de inflação’”. “Isso porque os ‘índices de inflação’ medem a variação de preços dos bens e serviços de diversos setores, como alimentação, habitação, transporte, educação, além do item saúde e cuidados pessoais. O reajuste dos planos reflete a variação dos preços dos bens e serviços de uso para a saúde bem como da sua frequência de uso e a incorporação de novas tecnologias. A legislação também prevê reajuste por mudança idade, o chamado reajuste por faixa etária”,complementa a nota.



Reportagem de Maíra Teixeira

Inflação dos planos de saúde para a 3ª idade atinge 8,7% - Diário do Grande ABC

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PLANOS DE SAÚDE TERÃO DE SUBSTITUIR MÉDICOS E SERVIÇOS DESCREDENCIADOS

A MEDIDA JÁ VALIA PARA HOSPITAIS, MAS AGORA FOI AMPLIADA PARA CLÍNICAS, AMBULATÓRIOS, PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS, LABORATÓRIOS E CENTROS DE IMAGEM

PLANO DE SAÚDE; ANS (FOTO: AGÊNCIA BRASIL)

Operadoras de saúde terão de substituir os prestadores de serviços descredenciados por outros equivalentes, a partir de 22 de dezembro. A medida já valia para hospitais, mas agora foi ampliada para clínicas, ambulatórios, profissionais autônomos (médicos, fisioterapeutas, psicólogos), laboratórios e centros de imagem. A nova regra foi divulgada na manhã desta sexta-feira (12/12) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A operadora deverá comunicar o descredenciamento e a substituição com 30 dias de antecedência. A modificação deverá ser publicada no portal da operadora, avisada por centrais de atendimento, e envio impresso da lista de troca. A operadora será multada em R$ 30 mil, caso não substitua o prestador; e em R$ 25 mil, se não comunicar adequadamente os clientes.

Também foram anunciadas novas normas para o contrato entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços . Os contratos deverão a partir de agora estabelecer cláusulas claras sobre os serviços oferecidos, conter a definição dos valores e prazos para faturamento dos pagamentos. Os reajustes deverão ser anuais.

Caso não haja consenso, a ANS passará a ter a atribuição de estabelecer um índice de reajuste. Essa é uma grande mudança na relação entre a agência reguladora e operadoras. Até então, a agência não podia intervir nas negociações de reajuste entre operadoras e prestadores - fonte constante de conflitos, inclusive com paralisações de profissionais, que suspenderam o atendimento a beneficiários de determinadas operadoras como forma de pressionar as empresas. Até então, a ANS não podia interferir. A mudança ocorreu com a regulamentação da Lei 13.003, que entra em vigor a partir de 22 de dezembro.

Plano de saúde poderá ser obrigado a disponibilizar extrato de pagamentos

Rodrigo Baptista e Elina Rodrigues Pozzebom | 09/12/2014, 12h22 - ATUALIZADO EM 09/12/2014, 19h15 

Saiba mais

•  CAE aprova abertura da saúde a investimentos estrangeiros

A Comissão de Ciência, Tecnologia, Inovação, Comunicação e Informática (CCT) aprovou, nesta terça-feira (9), proposta que obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizarem, mensalmente, em seus sites, os extratos financeiros de pagamentos e procedimentos realizados pelos consumidores (PLS 540/2013). Aprovado na forma de substitutivo, o texto exige ainda que esses extratos sejam enviados via postal, caso o consumidor assim prefira.

“Ao lhe ser possível controlar o faturamento dos serviços por ele utilizados, o beneficiário poderá denunciar, à operadora, cobranças indevidas e, ao prestador do serviço, glosas de procedimentos efetivamente realizados”, justificou o autor da proposta, senador Cássio Cunha Lima (PSDB-PB).

O texto aprovado reforça a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao obrigar que os planos de saúde mantenham atualizadas e acessíveis ao público em geral as informações sobre suas redes credenciadas.

Segundo o senador, a falta de divulgação das listas atualizadas dos prestadores de serviços tem gerado conflito entre segurados e suas operadoras de plano de saúde.

“Os associados, que não dispõem dessa informação primordial, frequentemente acabam procurando hospital ou médico excluídos da rede de credenciados da operadora, o que acaba por dificultar ou mesmo inviabilizar o atendimento”, observou o parlamentar.

O substitutivo do relator na CCT, senador Valdir Raupp (PMDB-RO), promoveu alguns ajustes no projeto para estabelecer, em linhas mais gerais e perenes, o direito de a população obter gratuitamente as informações necessárias à adoção de uma escolha consciente do plano de saúde.

O projeto segue para exame das comissões de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle (CMA) e de Assuntos Sociais (CAS).

Adiamento

A análise da proposta que torna obrigatória e gratuita a identificação do número nas chamadas telefônicas (PLS 433/2013) foi adiada. O objetivo do projeto é evitar crimes por meio das redes de telefonia e coibir abusos na prática dos serviços de telemarketing e de cobranças.

Agência Senado (Reprodução autorizada mediante citação da Agência Senado)

Atrasos e reclamações em atendimento médico podem ser evitados

Atrasos e reclamações em atendimento médico podem ser evitados: Pacientes devem ficar atentos a algumas atitudes e cuidados considerados importantes.   Na área da saúde, tanto em clínicas e consultórios privados quanto em hospitais e postos públicos, a ex